姓    名：              年   龄：

职    业：              住   址：

E-mail：              联系电话：
临床表现：

既往史： 

月经史：  月经初潮：  岁 月经：规律 不规律
         月经周期天数   行经天数  颜色

辅助检查：B超日期：           结果：

         CT日期：            结果：

    乳管造影日期：            结果：
其他：